Javier Picañol

Fisioterapeuta, Entrenador personal, MSc Investigación Traslacional

Tendinopatías

Esta página va destinada como complemento para profundizar el seminario que realicé en su momento para el Club CEAM Mar Bella de Barcelona sobre las tendinopatías. Un tema un tanto interesante puesto muchos las padecen pero pocos las conocen y, dado que el concepto sobre ellas va cambiando en cuanto surgen nuevas investigaciones, es importante mantenerse actualizado para no perder dinamismo y actúar sobre ellas optimizando los métodos utilizados. Dicho esto, encontraréis partes, algo técnicas, sobre las últimas teorías combinado con conceptos algo más simples y básicos. El contenido será dividido en tres partes claramente diferenciadas:

I: Las bases
II: Diagnóstico y manejo
III: Rehabilitación

Parte 1: Entendiendo las bases

Universalidad y especificidad del tendon

Cuando pensamos en el tendon, nos suele asaltar la mente el típico concepto de unión pasiva entre músculo y hueso. De hecho, a rasgos generales, es la principal característica principal de estos. Es bastante simplista dejarlo ahí, además de erróneo el tono de universalidad que se le otorga. Nada mas lejos de la realidad, cada uno de nuestros tendones es diferente y especifico para su función en particular.1 Mencionado lo último, es lógico pensar que no todos ellos deben ser tratados de la misma manera y ahondar en su comprensión nos ayudará afinar el tratamiento en cuestión.

Sus funciones que dotan de universalidad a los tendones, es decir, características comunes en todos ellos, son básicamente dos:

1. Cambio gradual de las propiedades desde el músculo, con capacidades elásticas, al hueso, dotado de rígidez. Esta graduación de elasticidad a rigidez permite minimizar la concentración de estrés mecánico en ciertas áreas donde se es susceptible al fallo.2

2. Alejar el vientre muscular de su punto de acción del tal manera que cree un brazo de palanca, reduciendo así la fuerza necesaria para el movimiento tal y como haría una llave inglesa.3

Aquí no queda todo, adéntrandonos en diferentes tendones, veremos que cada uno de ellos poseeran rasgos individuales que lo dotarán de espicificidad asistiendo a su funcionalidad particular. Por ejemplo el tendón de Aquiles sostiene nuestro peso corporal y toma un rol importante como parte del sistema locomotor. Este debe actuar como un muelle que se estira para almacenar energía que posteriormente liberará en su retorno de cara a aumentar nuestra eficiencia en tareas como correr o saltar.4,5 De manera resumida, para cumplir lo dicho, debe ser lo suficientemente rígido para la transferencia de fuerzas pero con un considerable grado de elasticidad para permitir el almacenamiento de energía. Este tipo de tendones reciben el nombre de “energy-storing tendons”.

A contrapartida, existen tendones posicionales (positional tendons) como los flexores y extensores de la mano que requieren de una notable precisión que permita tareas como escribir. Por este hecho, estan sujetos a una baja tensión, siendo razonablemente inextensos de manera que la transferencia y modulación del movimiento sea altamente precisa hacía los dedos.⁶

Estos dos ejemplos reflejan polos opuestos, pero la realidad es que muchísimos tendones necesitan de una óptima combinación de ambos, un equilibrio entre la elasticidad para el almacenamiento de energía con la rígidez para su transferencia. Estas diversas funcionalidades son dadas gracias a diferencias estructurales y composicionales que los tendones muestran. Estas últimas son esencialmente claves para entender de igual modo los mecanismos lesionales a los cuales el tendón será susceptible.

Tendinopatías que no tendinitis

A pesar de lo recorrido, sigue siendo un término confuso dado que esta patología, normalmente, va asociada a cambios estructurales del tendon que no siempre se manifiestan en la sintomatología común. Así que la piedra angular de su diagnóstico sigue siendo la examinación clínica donde es característico encontrar dolor y pérdida de funcionalidad originaria del tendón evaluado. De manera bastante común, precedente a los síntomas, existe un notable o súbito cambio en la carga a la que se suele someter el tendón y el manejo de esta carga sigue siendo, actualmente, la base de todo tratamiento de una tendinopatía. Aún así, debemos afrontar que hay un sustancial déficit de conocimiento certero sobre estas y su tratamiento permanece siendo un reto donde todo método concreto no sirve para todos y se precisa, en todo instante, de un enfoque holístico con una remarcada individualización con la consideración de demás factores como la historia clínica, estilo de vida u otras comorbilidades.7

Patología del tendón

La naturaleza deteriorativa del tendón y la integridad estructural sigue siendo desconocida. Sabemos que, aquellos analizados meses después de su diagnóstico, presentan un elevado nivel de colágeno tipo III, más proteoglicanos de lo normal que retienen agua y una vascularización incrementada SIN signos de inflamación.^{8, 9, 10}Parece ser altamente probable que la patogénesis involucra una interacción entre las respuestas mediadas celurarmente por la carga con un daño localizado del matriz extracelular por sobreuso.

De hecho, en modelos animales se ha observado que la sobre-utilización del tendón conlleva a una disrupción del matriz y un incremento en el numero de celulas con una regulación a la alta de diferentes proteinasas catabólicas. Tanto el orden de inciación de estos procesos como su progresión a largo plazo son desconocidos por el momento.^11-14De igual modo, sigue siendo incierto y se mantiene el debate en cuanto la semejanza del proceso en tendones humanos. Aún así, existen teorías actuales donde proponen que, en fases agudas de iniciación, la regulación a la alta de proteasas van acompañadas de una respuesta inflamatoria con el objetivo de reparar el tendón.^15-18 El incremento celular mencionado se hipotetiza ser resultante de la infiltración de estas celulas inflamatorias en el lugar lesionado.¹⁷ Dicha teoría encaja con el concepto actual de continuum que se sostiene sobre las tendinopatías donde el estadio inicial reactivo puede correlacionar con un mínimo daño local que puede ser efectivamente reparado por las células.¹⁹ Mientras un exceso de carga que sobrepase las capacidades del tejido siga presente, habrá un desequilibrio de la homeostasis que conlleve respuestas celulares inapropiadas con un consiguiente deterioramiento del matriz celular.

Probablemente los primeros cambios en las tendinopatías suceden en componentes no relacionados al colágeno.20 Estos últimos solo son observados en fases algo más tardías y, tal vez, acorde a la mediación celular existente. El reparo de las primeras es sustancialmente mucho más rápido que aquellos donde el colágeno se ve involucrado y se sugiere que si el tendón es de almacenamiento de energía como el Aquiles, su recuperación puede ser algo más acelerada que los posicionales.21 Una información de gran utilidad en cuanto a la rehabilitación y su afrontamiento aún la clara carencia de directrices existentes.

Los cambios patológicos no suelen ser uniformes y dentro del tendón encontramos areas totalmente sanas en conjunto con partes deterioradas. La analogía del donut, que podéis observar justo debajo, refleja lo dicho. El donut representa las areas del tendon sanas y es el objetivo en las que nos debemos focalizar durante la rehabilitación de cara a aumentar tanto la funcionalidad como la capacidad de tolerar cargas externas.

Por último cabe mencionar que, frecuentemente, las tendinopatías se desarrollan en la entesis (unión entre el hueso y tendón) donde un exceso de cargas traccionales, compresivas o de cizallamiento pueden ser los principales inductores lesionales.22 Esta estructura es más susceptible dado que es el lugar donde se da la compresión del tendón contra el hueso, con el objetivo de proteger la inserción y mejorar la ventaja mecánica del tendón.23 Consecuentemente, excesos de cargas compresivas son un riesgo a tener en cuenta de cara a la rehabilitación de tendinopatias e inflamaciones de bursa que deberían ser manejadas de manera similar.

Modelos hipotéticos actuales

Actualmente se emplean dos modelos teóricos para describir la transición de un tendón normal a uno patológico, el primero de ellos se basa en el modelo celular que fue desarrollado hacía el punto de vista de la tendinopatía como un continuum y el segundo basado en la ruptura de colágeno (“Collagen-tearing model”).

Continuum model

La principal proposición está basada en la capacidad de las celulas del tendón (principalmente tenocitos²⁴) en cuanto la detección de una sobrecarga, respondiendo a ella con un incremento de proteoglicanos que progresivamente separa y disrumpe el matriz del colágeno aumentando el potencial de vascularización en el tendón. Aunque el dolor no ha sido integrado en este sistema, es probable que aparezca tanto en fases reactivas tempranas como en degenerativas, donde la parte del tendón que permanece sana se encuentra con una excesiva exigencia fallando en la absorción y transferencia de cargas. Como se puede observar en el esquema de la derecha, la carga es tanto el remedio como la enfermedad y tenemos 4 fases claves a entender donde, a excepción de una tendinopatía crónica degenerativa. siempre será posible y reversible devolver al tendón a su estado óptimo.¹⁹

Collagen-tearing model

A diferencia del anterior, se basa en la respuesta variable ante la disrupción del colágeno, incluyendo inflamación,²⁵ dolor y degeneración. Aunque en este caso, el dolor si que se encuentra integrado, su relación con la presentación clínica no es para nada obvia y el dolor a través de los diferentes estadios de la patología no ha sido para nada identificado. En cambio, encontramos la existencia de evidencia que reporta la CARENCIA de procesos inflamatorios en cualquiera de las fases de la tendinopatía.²⁶ Por consiguiente ese modelo se ha quedado algo anticuado y el anterior se encuentra mucho más aceptado por los expertos. Mencionado lo anterior, es importante en al tratamiento EVITAR terapias como el descanso completo, hielo o medicación anti-inflamatoria.

Abandonando el mito de la “tendinitis”

Siguiendo la linea anterior, el concepto tendinitis sigue estando en boca de doctores, traumatologos y fisioterapeutas. En realidad no hay ningún inconveniente con la palabra pero la cuestión problemática se halla en el sufijo -itis que significa inflamación. Como ha sido demostrado, esta NO está presente en las tendinitis puesto es una patología degenerativa.¹⁰

Si la autoridad médica, no actualizada, sigue considerandola de tal manera, no es descabellado pensar que su primera linea de tratamiento será totalmente erronea: anti-inflamatorios por doquier. Debemos abandonar este dogma tan arraigado entre sanitarios ya que el uso de estos ha sido investigado, encontrando efectos super limitados que no justifican su uso, además de ser incoherente y para nada plausible acorde a los últimos hallazgos.

La nomenclatura debe pivotar hacía el concepto de tendinopatía con tal de evitar la desactualizada consideración sobre ella de tal manera que nos ahorremos el uso inservible de farmacoterapia que se sustenta en razonamiento equívocos.

Dolor en las tendinopatías y su escaso conocimiento

El razonamiento más común detrás de las consultas clinicas es el dolor, pero, a decir verdad, por mucho que los magufos y chamanes de turnos se inventen majaderías, actualmente se sabe muy poquito sobre su origen en las tendinopatías. No hay problema en aceptar la ignorancia puesto es el primer punto de partida para establecer conocimiento lo más certero posible.

En principio, aparece como un mecanismo de protección hacía el tendón lesionado y se encuentra altamente relacionado con la nociepción local puesto tiene una alta conexión con la carga a la que fue sometida. Sin embargo, a veces, es necesario soportarlo durante la rehabilitación activa sin efectos deteriorativos reflejando que dolor va mucho más allá que mero daño del tejido.²⁷ En otras palabras, dolor y cambios patológicos no suelen ir de la mano.

Aunque el desencadenante del dolor suele asociarse a una carga inusual también es cierto que gran parte de la población somete los tendones a grandes cargas, e incluso presentan cambios patológicos importantes, sin apenas experimentar dolor.²⁸ Es importante entender que este es resultante de una interacción compleja de factores tanto intrínsecos como extrínsecos en combinación con los psicosociales como podrían ser el estrés o los hábitos de vida. Dicho de otro modo, el dolor es único para cada individuo y está altamente influenciado tanto por el contexto como por cambios en las integraciones sensitivomotoras del cerebro.²⁹ De hecho, encontramos investigaciones que demuestran como personas con apenas cambios mostrados por imagen muestran dolor (un ejemplo contrario al primero). La vascularización del tejido o el cambio en la matriz extracelular tampoco ha podido ser relacionada con los niveles de dolor e incluso patologías severas cerca de la ruptura del tendón se han expresado sin él.^28,30,31

La única evidencia al respecto que tenemos es en cuanto a la modulación del sistema nervioso central, donde varios estudios muestran alteraciones sensoriales tanto en el lugar del dolor como en sus alrededores.³² Es probable que se den cambios en la excitabilidad del cerebro y en la reorganización cortical en respuesta al dolor que explicaría la pobre correlación entre síntomas y cambios estructurales mostrados por imagen.³³ Aún dado el embrollo de evidencia actual, sin duda, durante estos últimos años no pararan de surgir nuevas investigaciones ofreciendo recientes pistas sobre ello.

Conclusión de la Parte I

Finalizando, dejar claro que el tendón es la parte que une el músculo con el hueso a fin de mejorar la eficiencia y evitar un estrés excesivo. A pesar de considerarlos todos iguales, cada uno ellos es único basado en sus propiedades de cara a su función específica.

Cuando estos son sometidos a una carga la cual no pueden tolerar y adaptarse a ella, se van degenerando hasta desembocar en una tendinopatía. Apenas se hallan signos de inflamación durante este proceso, desmitificando tanto el uso de la palabra tendinitis como la utilización de anti-inflamatorios para su tratamiento. Probablemente sea un continuum altamente dependiente de la carga, que es la protagonista siendo tanto remedio como enfermedad.

En cuanto al dolor, debemos saber que es un indicador muy poco fiable y que tiene una pésima correlación con el estado del tejido. Aunque su función es clara, es muy influenciable por otros factores más alla del nocioceptivo. Si tenéis alguna duda al respecto o quereis tanto debatir como añadir algún asunto no dudéis en ir a la sección de comentarios o contactar conmigo 🙂

Referencias y Bibliografía

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Parte 2: Diagnóstico y manejo

Anamnesis

El primer paso a abordar, en toda evaluación, es la parte subjetiva donde la historia clínica del paciente es CLAVE. La prioridad, siguiendo las premisas tratadas en la primera parte, es identificar una sobrecarga reciente a la cual ha sido expuesta el tendón al igual que esclarecer aquellas actividades que agravan la condición del afectado. Estos excesos de carga pueden proveer de cambios muy leves e incluso inesperados tal y como una simple variación del calzado, razón más que suficiente, en algunos casos, como para desencadenar síntomas en el tendón de aquiles. Frecuententemente, sobre todo en atletas, suelen ser factores relacionados con la carga total del entrenamiento al cual se es expuesto. Es importante tener presente que el vaso que toleramos se llena tanto por intensidad, volumen y frecuencia donde un aumento abrupto de cualquiera de estas tres variables puede ser el origen de su derrame. Sin dejar de considerar en todo momento que nuestra tolerancia, el tamaño de nuestro vaso, estará altamente influenciada por el contexto psicosocial protagonizados por elementos tal y como la nutrición, genética, estilo de vida, estrés u horas de sueño que no seran para nada irrelevantes a la hora de tratarla.

Previos episodios de tendinopatías deberan ser preguntados al igual que su tratamiento y su respuesta a él puesto nos dará una idea generalizada tanto del paciente como del camino que debemos proseguir u evitar. El tipo de dolor y el comportamiento de este deberá ser cuasi obligatorio cuestionárlo. De manera generalizada, el dolor de tendón se presenta como máximo 24 horas después de una actividad agravante. Como he comentado, es una idea generalista ya que cada tendón tiene respuestas particulares: el aquiles se asocia a una rígidez matinal con dolor recién levantados, las tendinopatías patelares o de isquiosurales con un dolor durante o después de estar sentados, las epicondilalgias con dolor cuando se flexiona o se extiende la muñeca y las de hombro en respuesta a la rotación externa, normalmente, con algo de elevación. Reitero, este artículo aborda el concepto tendinopatía de manera globalizada sin precisar los detalles que pueden presentar cada una de ellas.

Aquellos factores de riesgo que pueden agravar la condición e incluso evitar una exitosa rehabilitación deberán ser evaluados. Tal y como dije anteriormente nuestro techo límite de adaptación se encuentra inter-relacionado con elementos biopsicosociales y si no mantenemos un mínimo cuidado de ellos pueden hacer del tendón un tejido vulnerable a cualquier carga con una capacidad base muy baja. Ejemplos básicos altamente influyentes son la edad, el género, peso corporal y potenciales condiciones sistémicas como la diabetes o la menopausia.

Me dejo infinidad de asuntos, que pueden tener cabida en una inicial entrevista, en el tintero, pero me curo en salud diciendo que el apropiado nivel de examinación del individuo dependerá de las habilidades de razonamiento clínico del terapeuta. Cada caso particular es totalmente único y aunque los patrones se repitan. la adaptabilidad y el dinamismo son esenciales para encontrar esas preguntas adecuadas en cada momento en combinación con unas buenas habilidades de escucha activa.

Valoración física

Como punto en común a toda valoración de una tendinopatía, se deberá derminar el area de dolor. Normalmente estas condiciones lo presentan de manera muy localizada a excepción de casos donde la bursa se encuentra involucrada, tal y como ocurre en el gluteo medio o los manguitos rotadores. En estos últimos casos el dolor suele poseer una distribución más extensiva. Importante recalcar en este aspecto, que cuando el dolor es muy difuso y no es desencadenado al someterlo a una carga externa ,como un test muscular manual, deberíamos sospechar de otras alternativas o condiciones co-existentes. Además, en población envejecida o no atletas, suele acompañarse de una atrofia/desuso muscular notable en comparación con el miembro contralateral.

La funcionalidad, por su parte, es esencial valorarla prestando atención en como la persona absorbe y transfiere las fuerzas. La absorción será altamente relevante en los miembros inferiores, la transferencia, en cambio, en los miembros superiores donde evaluar el conjunto, es decir, como se transmite la fuerza producida desde la musculatura inferior hacía el tronco y los brazos es crucial.

La palpación del tendón suele creerse de relevancia pero se ha visto que, probablemente, no sea tan útil como aparenta y no es para nada fiable en cuanto el diagnóstico de una tendinopatía.³⁹ El diagnóstico por imagen sigue en debate y controversia por su poca correlación con el dolor al igual que por la poca aplicabilidad clínica que posee. El grado de degeneración que nos muestre no determinará absolutamente un ápice de nuestro tratamiento al igual que este último no hará que la degeneración presente reduzca. Aún así los últimos avances en ultrasonido con la caracterización del tejido podría suponer una mejora en el diagnóstico clínico. Reiterando, este tópico sigue en discusión.

Resumiendo brevemente, el diagnóstico de esta patología, tanto para descartarla como no, se debe basar en una combinación entre la historia del paciente y la examinación clínica mencionada. Cada tipo de tendinopatía en particular presenterá sus características propias y algunos tests en cuestión.

Diagnóstico Diferencial

Es importante descartar un origen neural del dolor que pueda simular síntomas similares en el tendón o dolores referidos de la articulación más próxima. Por ejemplo, en el aquiles, un atrapamiento del nervio sural en la región lateral del tobillo, posterior al maleolo, puede producir síntomas parecidos o la epicondilalgia puede ser confundida con un atrapamiento neural a nivel cervical. Esencial es, de igual manera, atender a las banderas rojas tal y como dolor sin carga alguna, una rigidez demasiado extensa durante la mañana que podria indicar una atropatía seronegativa, dolor nocturno con una degradación de la función notable sugiriendo una potencial ruptura, dolor referido de órganos abdominales o dolor cardíaco isquémico que podría referir al hombro,

Manejo de las tendinopatías

Sobre la estructura del tendón

El dolor fue tratado en el anterior artículo donde fue mencionado como este tiene una pobre correlación con la estructura. A parte, vimos que el modelo del continuum nos viene a decir que las tendinopatías son un proceso degenerativo sin apenas inflamación. Aún así, la reversibilidad de un tendón degenerado no fue tratada con suficiente detenimiento.

En este modelo encontramos cuatro fases destacables. Una vez el tendón llega a la última de ellas, una degeneración, esta será cuasi permanente siendo imposible retornar a la normalidad el area ya degradada. La catastrofizacion sobre este asunto es un error demencial, en parte por la mala educación que proveen aquellos mismos sanitarios que mandan al paciente a someterse a imagen. Si nos vamos a la evidencia científica, nos demuestra que es más común de lo habitual y que, como comentamos, las zonas degradadas co-existen con areas normales que compensan este tejido en mal estado. De hecho, si miramos la tabla que inserto justo debajo, veremos que aquellos con tendinopatías que presentaban degeneración también poseían mayor tejido tendinoso sano a modo de adaptación.¹De nuevo, reincido en lo dicho: ¡Nos debemos focalizar en aquellas areas sanas para mejorar la tolerancia de estas a las cargas externas!

En cuanto terapias necesarias a este, de cara a su estructura, me limitaré a citar las siguientes palabras de Jill Cook:

“Any therapies for tendon pathology ARE NOT necessary”

“Cualquier terapia para la patología de tendón NO ES necesaria”

Si nuestra función es pésima y, por ende, desarrollamos una patología de tendón es pura necedad pensar que una intervención pasiva pueda suponer ayuda alguna en un futuro. Como opinión personal, depende que casos, puede ser un adjunto que simplemente supondrá un tanto por ciento reducido dentro de una exitosa rehabilitación no por su ausente influencia sobre el tejido sino por factores psicológicos que pueden ayudar a la esencia del tratamiento.

De hecho, para aquellos que se pregunten sobre las inyecciones varias como las de plasma rico en plaquetas (“platelet rich-plasma”), les traigo malas notícias. Se han visto ya no efectos positivos o neutros sobre el tejido sino, incluso, consecuencias no deseadas. En la siguiente tabla se comparan estas últimas en comparación a inyecciones de solución salina donde se observa un incremento de proteoglicanos acentuado, esas moléculas que retienen agua y son características de las tendinopatías.²En cuanto al colágeno, no hubo diferencia significativa alguna. ¿Estamos beneficiando la estructura con este tipo de intervenciones? Déjenme ser escéptico..

¿Dónde quedan los tratamientos para el dolor?

La procedencia del dolor en relación a las tendinopatías sigue siendo en gran parte desconocida. El tendón es una estructura que no presenta nervios sensoriales a los cuales, por ende, no se relaciona en absoluto.³ En concreto estos se encuentran alrededor donde demostraron estar innervados adyacentes a arterias y arterioles. Estos últimos parecen ser immunoreactivos tanto a la substancia P como al péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP).⁴

Diferentes estudios reportan que, en las tendinopatías, hay una innervación abnormal donde se ha visto una aberración en cuanto distribución y tipo de nervios presentes con una brotación fuera de lo normal de terminaciones nerviosas libre las cuales dieron positivo para la substancia P que podria estar altamente relacionada a la experiencia de dolor. Aún mencionado esto, se sabe que una carga mecánica óptima estimula esta al igual que el CGRP de cara a acelerar procesos de reparación tempranos.⁴ En otras palabras, el evento subyacente en cuanto la transición de una tendinopatía asíntomática a una que presenta dolor es desconocido.

Inyecciones esclerosantes

Dejado claro lo anterior, encontramos que las inyecciones esclerosantes actúan sobre la innervación mencionada con una clara aparente dramática reducción del dolor, que puede hacer retornar al paciente a someter el tendón a cargas excesivas. Esta alta velocidad de desaparición del dolor sugiere que dichas inyecciones interfieren directamente en la innervación local produciendo una denervación parcial (pérdida de nervios) en el tejido en cuestión. Parece ser que también incrementa de manera aguda la circulación sanguínea.⁴Más investigaciones son necesarias al respecto puesto el mecanismo de acción conocido sigue siendo ambiguo. Algo claro es lo siguiente: una reducción dramática del dolor de un dia para otro puede ser absolutamente DEVASTADOR si lo utilizamos para seguir maltratando el tejido con cargas a las cuales no puede adaptarse.

Corticosteroides

Son ampliamente utilizados para la mejora del dolor a corto plazo pero se ha observado efectos DETRIMENTALES tanto en el dolor como en la función cuando el tratamiento se es visto en un plazo más amplio (6-12 meses).⁵ In vitro se vieron resultados negativos con una existente desorganización del colágeno, necrosis y propiedades mecánicas del tendón reducidas.⁶Generalmente son poco recomendades por su potencial de riesgo en cuanto roturas totales del tendón.⁷

Frecuentemente, estas inyecciones se combinan con un anastésico local del que sus complicaciones. a largo plazo, no han sido suficientemente consideradas. De igual modo, el límite de inyecciones no ha sido estudiado y presenta claros riesgos de uso donde es esencial destacar lo ya mencionado: la ruptura de tendón. Se precisa una educación más detallada sobre el tema y limitar su utilización tan deliberada dadas las consecuencias que muestran las investigaciones. Recomiendo lecturas de los estudios referenciados en caso de querer profundizar en este tópico.

Terapias pasivas: Masaje, cyriax, acupuntura...

Actualmente los estiramientos estan siendo altamente criticados por aumentar la compresión que puede agravar el problema y los masajes cyriax siguen una premisa idéntica además de provocar un dolor que no mejora la función.⁸La recomendación actual es evitarlos puesto no muestran beneficio alguno. Por otro lado, tratamientos como la acupuntura, hielo o masajes ha demostrado tener una eficacia muy limitada.⁹

Agentes electrofísicos (TENS, etc...)

En la revisión sistemática de Dingesmase en 2012, se estudió el efecto de varias modalidades como el ultrasonido, el TENS, la terapia laser, magnetoterapia y las ondas de choque extracorpóreas. De todas las mencionadas, solo se encontro mejoría de la función y el dolor a CORTO PLAZO en los tratamientos con ultrasonida pulsado y el láser.¹⁰

Cirugías

Encontramos una gran diversidad de evidencia en torno las cirugías pero se ha detectado una proporción inversa entre éxito o resultados positivos con la calidad metodológica del estudio.¹¹ Es decir, cuanto más estricta y metódica son las investigaciones, más modestos son los beneficios de estas. Aún así parece haber un considerable impacto en los resultados que reportan los ensayos en cuanto tendinopatias aquileas.

En las tendinopatías patelares de la rodilla, el polo inferior patelar sufre de una compresión mecánica con la flexión de rodilla conjunto el tendón engrosado por la patología, existiendo un ratio abnormal entre superficie articular y no articular. La atroscopia destinada a la resección de la parte inferior de la patela y el desbridamiento del tendón inservible muestra resultados seguros con una mejora del dolor y el funcionamiento pudiendo ser una buena alternativa a los procedimientos quirúrjicos abiertos.¹²

De igual modo, la excisión del tendón plantar en patologías del aquiles también muestra una mejora síntomática del dolor y la función con un retorno a la actividad más rapido.¹³ Dado que no me hallo con alta especialización en este tema en concreto, no me explayaré mucho más. Solo decir que las indicaciones para su realización involucra a ver gastado TODAS las cartas posibles, no es una opción la cual optar a primeras de cambio. Además, precisa de una investigación más extensa sobre sus diferentes procedimientos y métodos de acción sin dejar de considera que cada tendinopatía es totalmente diferente.¹¹

Otros

Los anti-inflimatorios no esteroideos no van acorde a la teoría degenerativa de las tendinopatías que, como vimos, apenas presenta procesos inflamatorios. A pesar de ello, pueden mostrar efectos analgésicos a corto plazo (7-14 dias).⁹ Debemos vigilar los efectos sistémicos de estos y el ibuprofeno no es recomendable dada su posible afección negativa en la curación de la tendinopatía en la unión entre el hueso y el tendón.¹⁴ Los tópicos pueden ofrecer lo mismo con menor efectos sistémicos manteniendo una eficacia similar.

Las ondas de choque extracorporeas parecen ser seguras con cierta eficacia, la cual correlaciona con la frecuencia utilizada. Tiene una dosis-respuesta con el numero de sesiones realizadas con unas recomendaciones aún no especificadas.¹⁵ Parece que un protocolo adecuado y eficaz debería aproximarse a los 2.000 impulsos, 3 veces por semanas con un flujo de densidad lo más alto posible dentro de la tolerancia del paciente.¹⁶ Destacar que muestra resultados superiores en aquellas tendinopatias que son calcificantes.¹⁷

Otras como la iontoforesis tratan de deliverar corticosteroides de manera transdermal con una corriente a baja intensidad. McKivigan concluyó que no hay suficiente evidencia como para incluirla como un tratamiento para la epicondilalgia. Acabaron recomendandola solo como un posible adjunto, por sus posibles efectos analgésicos, sin desviar el principal protagonista de la rehabilitación: un programa de ejercicios adecuado para el paciente en cuestión.¹⁸

Finalizo este apartado, dejando por ver otro tipo de intervenciones que estan en fase experimental, como terapias con hormona de crecimiento, sin molestarme tampoco en mencionar pseudo-ciencias las cuales no creo que valga la pena mencionar, de igual modo que no son el lugar adecuado para desmitificarlas. Empecé el manejo tratando estas terapias ya que, invirosílmente, son a las primeras que se acude buscando solucionas rápidas y milagrosas. Como vemos, la mayoría de ellas actúan sobre los síntomas y no sus causas. ¿Queremos desviar el humo del incendio o apagarlo?

¿Entonces qué? Función y dolor

Si te ganaste la tendinopatía a pulso saltando como un pato y después de someterte a mil y una terapias pasivas sigues saltando como tal sin aumentar las capacidades de tu tendón, ¿no crees que volverás a la misma posición donde empezaste?

La rehabilitación más evidenciada hasta la fecha es el EJERCICIO.^19,20 El panorama científico ha estado dominado por ejercicios excéntricos (Alfredson et al.) que fueron utilizados para el Aquiles y, por otro lado, ejercicios pesados a un tempo lento controlado (Kongsgaard M et al.) tanto para mejorar las capacidades mecánicas del tendón como para la inducir la síntesis de colágeno. Aún lo dicho, revisiones sistemáticas recientes concluyen mencionando la inexistencia de motivos suficientes para basarnos solamente en excéntricos ya que, cuando son comparados con un programa tradicional con SOBRECARGA PROGESIVA, no se encuentran diferencias significativas en cuanto eficacia.²¹

Probablemente, no importe el tipo de carga mientras el volumen al cual se expone el tendón se encuentre equiparado. El estrés mecánico adecuado, ajustado de manera óptima al paciente, será la esencia de todo tratamiento para inducir adaptaciones que permitan al paciente tolerar cargas externas y proseguir su vida con funcionalidad. En cuanto al dolor, se ha visto que hay un alivio immediato después de el ejercicio, tanto isómetricos como isotónicos. Aún así, es necesario destacar que solamente los isométricos son los que mantienen analgesia más allá de los 45 minutos.²² La evidencia es firme, al menos en miembros inferiores, reportando que dichos efectos son más sustanciales con este último.

Por último, todos los estadios de una rehabilitación basada en ejercicio tienen que seguir ciertas premisas como la de individualización y sobre carga progresiva. El cumplimiento de ambas son esenciales de cara a conseguir óptimos resultados e inducir los cambios que son deseados. Sin olvidar, momento alguno, que crear adherencia tiene que estar siempre presente puesto es una de las mayores barreras que nos encontramos en la práctica clínica.

Conclusión de la parte 2

Podemos decir que el diagnóstico de las tendinopatías esta basado en una anamnesis donde los bruscos cambios de carga han de ser identificados de manera conjunta a una valoración física y un descarte de patologías que puedan simular síntomas semejantes. El cambio estructural de un tendón no será de gran relevancia, ya que la irreversibilidad que presenta la degeneración es altamente compensada por la parte del tendón sano. El manejo del dolor en primeras fases podrá ser tratado con diversas terapias adjuntas que no influirán para nada en la raíz del problema siendo siempre secundarias a lo más evidenciado, el ejercicio. Este último proporcionará un estrés mecánico induciendo cambios en el tendón de cara al aumento de su tolerancia a cargas externas influyendo de igual modo en la experiencia del dolor. A pesar de no haber profundizado con demasiado extensión cada apartado, espero haber mínimamente esclarezido cada uno de los temas proporcionando las referencias correspondientes en caso de interés. En la tercera parte profundizaré en la rehabilitación y cómo enfocarla para que esta sea lo más exitosa posible. Si tienes cualquier duda o necesitas ayuda más personalizada no dudes en contactar conmigo 😉

Referencias y bibliografía

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Desplegar bibliografía adicional

Bibliografía adicional

Cardoso, T. B., Pizzari, T., Kinsella, R., Hope, D., & Cook, J. L. (2019). Current trends in tendinopathy management. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 33(1), 122–140. doi: 10.1016/j.berh.2019.02.001

Jull, G. A. (2015). Grieves modern musculoskeletal physiotherapy. Edinburgh: Elsevier.

Parte 3: Rehabilitación

Finalmente, me adentro en una concepción algo más práctica intentado proveer sólidos fundamentos antes que recetas mágicas propia de los chamanes que abundan en nuestra profesión. Probablemente siga sacando, en un futuro, alguna que otra parte focalizándome en temas mucho más concretos.

Asentando las bases

Los pilares básicos de toda rehabilitación no desatienden la educación, el arma más poderosa de cara a contribuir cambios conductuales en el paciente para el cumplimiento de los requisitos que harán posible su recuperación. Siempre será indispensable proveer el suficiente marco teórico para que el paciente se comprometa a las premisas aquí tratadas. Mencionado esto, todo el proceso se desarrollará alrededor del manejo y control de la carga, un programa basado en los adecuados ejercicios y, por último, posibles terapias adjuntas que puedan ayudar al manejo del dolor tal y como vimos en el anterior artículo.

La adecuada educación deberá ir encaminada a crear unas expectativas realistas en cuanto su problema, disminuir la potencial ansiedad presente y aumentar la adherencia al plan propuesto. Es fácil ver el abandono de un paciente si no entiende, o directamente desconoce, el porqué de las cosas que realiza. El sinsentido puede apoderar a cualquier persona y si no se halla con suficientes razonamientos expuestos por el terapeuta, conllevará la dejadez o la búsqueda del milagro que ofrece el gurú de turno. De igual modo, será importante hacerles ver que cierto grado de malestar o incomodidad durante el proceso será totalmente normal, fomentar su participación activa y toma de decisiones durante el tratamiento y desmitificar todo aquello no evidenciado para eliminar las confusiones que le intranquilizan.

El ejercicio sigue siendo la piedra angular de toda rehabilitación desde hace tres decadas. Como vimos, probablemente es de los únicos capaz de repercutir en las capacidades del tendón por la sensibilidad al estrés mecánico que estos presentan. Quedarnos en esta visión es muy ambiguo, ejercicio cubre un immenso abanico de posibilidades, así que especifiquemos el núcleo a cubrir. Probablemente no solo nos debamos centrar en incrementar la fuerza del miembro afectado sino también en la funcionalidad global del paciente involucrando la cadena cinética en cuestión. Será importante individualizar según los objetivos particulares del paciente, estableciendo metas tanto a corto como a largo plazo. La progresión a seguir y los protrocolos en cada una de las fases será altamente variable entre individuos, donde la monotorización subjetiva, de manera frecuente, debe ser esencial para guiar nuestros pasos.

Esto último puede ir acompañado sin problema alguno de terapias adjuntas requeridas para aliviar el dolor. Enfatizar que tienen un papel secundario, ADJUNTAS, puesto no pueden tomar el rol protagonista. Si nos centramos en la reducción del dolor pero continuamos de la mano de hábitos desastrosos, solo conseguiremos unas pocas migajas de pan para hoy y bastante hambre para mañana. Las cirugías estaran reservadas para casos extremos y todo tratamiento conservador siempre será prioridad, en esos casos donde se hallan rupturas de tendón, la opinión temprana de un cirujano será requerida.

Como vimos, no es nada deseable llegar a un “tendón descargado” por su alta susceptibilidad a la patología en el futuro. Por esta mismo razón, el descanso absoluto será una contraindicación contundente que no debemos confundir con la descarga que este necesita en las primeras fases. Huyámos del blanco o negro, se trata de jugar en un rango óptimo de carga para que el tendón se adapte. Si optamos por dejar ausente todo estrés mecánico, veremos efectos detrimentales como una reducción de las propiedades mecánicas del tendón, menor potencia muscular y afecciones en la cadena cinética que involucraran cambios en la corteza motora.

Vigilando la carga

En todo comienzo debemos identificar y prestarle atención al tipo y volumen de cargas que desencadenan un dolor excesivo. Normalmente indicándonos una desadaptación. Las cargas compresivas y aquellas que suponen un almacenamiento-liberación de energía (como los saltos) deberían ser reducidas en fases tempranas. Dado que en ambientes atléticos puede suponer un cambio importante que no suele ser bienvenido, deberá ser debatido con demás profesionales del equipo.

Por otro lado, escalas del dolor numéricas diarias pueden ser de gran utilidad para valorar tanto progreso como tolerancia del tendón. La respuesta al salto en patologías del aquiles o al puente gluteo a una pierna en tendinopatías del biceps femoral puede ser utilizado 24h después del ejercicio para valorar la respuesta al entrenamiento del día anterior. Por último, la sobrecarga progresiva deberá ir dictaminada por la adaptación que el tendón presenta a los entrenamientos. El cuestionario VISA podria ser altamente recomendado para esto último, el cual fue validado para las tendinopatías de miembro inferior. (Descargar VISA completo aquí)

Considerando la función

Cuando nos absorbemos en la teoría, en el ABC o en las guías clínicas es bastante inevitable perderse en cierta perspectiva un tanto perfeccionista la cual dista de la realidad, lejano a lo que las interacciones humanas suponen. Considero esencial, instantes de introspección donde trabajemos la empatía y sin dejar la evidencia de lado, la combinemos con el individuo que es siempre único. Debemos ponernos en la piel de esa persona presente donde, como elemento común, casi siempre hallaremos el dolor. Este último estará inter-relacionado con una consecuente disfunción, una disfunción ALTAMENTE variable de unos a otros.

Mientras un atleta quiere recuperar su récord personal en 100m lisos lo antes posible, una madre querrá poder hacer las tareas de casa sin problemas y un carnicero pretenderá ir a trabajar sin sufrir horrendos dolores de codo durante sus 8 horas laborales. Así que, dicho esto, el planteamiento de una rehabilitación tiene que comprender a la persona y el objetivo final de esta.

Dadas la función de un tendon, sabemos de antemano que deberá enfrentarse a ciertas cargas para las cuales debe estar preparado. Podemos destacar varias que sabemos que tienen una influencia significativa:

Almacenamiento de energía: Esencial paras las funciones de alto nivel, donde el tendón tiene la capacidad de almacenar energía cuando es tensado para posteriormente liberarla actúando como un muelle.

Compresivas: La compresión está notablemente presente en la entesis, próxima a la inserción donde se comprime el tendón contra el hueso. A excepción del Aquiles que suele darse en la porción media, demás tendinopatías suelen hallarse en este punto, de tal forma que la tolerancia a la compresión es un punto importante a tener en consideración.

Fricción: Suele darse en tendones largos por el movimiento de estos contra los tejidos que le rodean, involucrando el peritendón.

Aclarado lo anterior, recuperar funcionalidad es tener presente el tendón que estamos tratando y su función en particular. Será imprescindible trabajar la capacidad de almacenar-liberar energía de cara a poder tolerar este tipo de cargas sin sufrir consecuencias negativas al igual que someterlo a un estrés compresivo para que este no cause problemas en el futuro. Esto lo conseguiremos no solo con ejercicios monarticulares que solo impliquen al tendón sino también con multiarticulares que involucren la cadena cinética de manera más globalizada. Probablemente conseguir y mantener una funcionalidad decente y acorde a nuestro día a día será el mejor seguro que podamos tener de cara a prevenir el dolor.

Alfredson & Kongsgaard

En el anterior artículo ya fue mencionado el ejercicio como el tratamiento más efectivo para las tendinopatías hasta la fecha. Tanto Alfredson como Kongsgaard fueron referenciados en cuanto a sus protocolos más famosos: ejercicios excéntricos el primero y cargas altas con tiempo controlado el segundo. Aún así, no fueron mencionadas las limitaciones presentes si nos basamos en estos protocolos. En la realidad clínica, lamentablemente, no hay una receta para todos y ahí reside la magia de la individualización.

Además, hay ciertos aspectos que estos dos no engloban y que han sido ya incididos en nuestros artículos: la tolerancia a la compresión, el almacenamiento-liberación de energía y la función a partir de cambios en la corteza motora y fuerza en la cadena cinética. De modo que, partir de estos protocolos puede ser una base totalmente válida ya que muestran estar bien evidenciados pero deberemos intentar optimizar siempre que sea posible si, de verdad, queremos recuperar la función de nuestro paciente a largo plazo.

Las cartas sobre la mesa: Propuesta práctica

Finalizando, vamos a intentar aplicar toda la teoría expuesta con una propuesta que abarque todos los fundamentos mencionados hasta el momento.

Fase 1

En esta primera etapa el objetivo primordial será reducir la carga que el tendón recibe de cara a revertir ese potencial estado reactivo a la normalidad. Dado que será frecuente encontrar dolor, su manejo será esencial tanto para evitar efectos psicológicos colaterales como para poder realizar esa actividad óptima que reduzca los chances de descargar el tendón y perder la masa muscular adjunta. Para esto, nos podremos servir de aquellas terapias pasivas evidenciadas, mencionadas en el artículo anterior, y de ejercicios isométricos en posiciones que no produzcan una compresión excesiva del tendón contra el hueso. Es recomendado realizarlos en el rango medio de movimiento, evitando el rango final donde se produce el estiramiento y la carga compresiva. Para conseguir la analgesia deseada que estos producen, siguiendo protocolos efectivos ya evidenciados, los llevaremos a la contracción isométrica durante 30-45 segundos para 5 series totales con 2 minutos de descanso entre cada una de ellas.

En esta fase, todo estiramiento del tendón estará contraindicado, al igual que masajes cyriax que podrían agravar esta condición dada su poca plausibilidad con lo patofisiología. Una vez controlado el dolor, se recomienda la progresión al siguiente estadio manteniendo los isométricos durante el proceso de manera previa a los ejercicios prescritos para conseguir su efecto analgésico. De manera aproximada, su duración es de una semana, sin ovidar que cada persona puede mostrar diferencias individuales.

MANEJO DEL DOLOR
- TERAPIAS PASIVAS EVIDENCIADAS
- ISOMÉTRICOS
  - 5×30-45″ (2′ de descanso entre series), rango medio

CONTRAINDICACIONES
- Rango final en los ejercicios
- Estiramientos del tendón
- Masaje transverso profundo sobre el tendón (cyriax)
- Compresión prolongada (véase estar con piernas en adducción con tendinopatía de gluteo medio o estar demasiado tiempo sentado en una superfície dura en caso de la afectación insercional del biceps femoral)
- Descanso absoluto

TIEMPO DE DURACIÓN: ¿Aproximadamente 1-2 semanas?

Fase 2

Durante este estadio de la rehablitación el objetivo será mejorar la fuerza muscular y tanto rigidez como capacidades mecánicas del tendon. Para esto, progresaremos a ejercicios isotónicos específicos para el músculo-tendón afectado de manera aislada. Es una buena idea realizarlos posteriormente a las indicaciones isométricas previamente dadas. De igual modo, se deberán identificar las debilidades en la cadena cinética involucrada al completo para tratarla. Tal vez alargar brevemente el tiempo del excéntrico, a comparación del concéntrico, proporcione efectos positivos en la corteza motora habiendo una neuroplasticidad mayor. El miembro contra-lateral no debe ser olvidado por la educación cruzada existente.

Demás capacidades como la resistencia muscular deberán ser planteadas, dependiendo siempre el paciente en cuestión. Este proceso puede durar hasta 12 semanas y es crítico seguir una coherente sobrecarga progresiva teniendo en cuenta la respuesta a los entrenamientos. Esta fase debería estar libre de dolor y deberíamos progresar a la siguiente en cuanto una buena base de fuerza muscular y rigídez del tendón es conseguida.

El mínimo y máximo volumen recuperable será altamente individual con gran variabilidad de unos a otros pero unas recomendaciones generales en cuanto a los ejercicios de aislamiento para el tendón andarían por las 4 series de 6-8 repeticiones con tiempo muy controlado, alargando brevemente la excéntrica. Se puede progresar tanto en intensidad como volumen pero debemos mirar que este sea de manera paulativa sin caer en cambios demasiado bruscos y abruptos. La compresión debería ser controlada y evitada las primeras semanas para ir aumentandola de manera progresiva.

EJERCICIOS ISOMÉTRICOS PREVIOS
- 5×30-45″ (2′ de descanso entre series), rango medio

EJERCICIOS DE AISLAMIENTO PARA LA UNIÓN MUSCULAR-TENDINOSA
- 4×6-8, tiempo controlado, alargar la excéntrica brevemente
- ¿Volumen semanal total? -> Individualizar, empezar con el mínimo requerido para ir progresando
- Involucrar miembro contra-lateral

EJERCICIOS CADENA CINÉTICA AL COMPLETO
- ¿Volumen semanal total? -> Individualizar, empezar con el mínimo requerido para ir progresando

TIEMPO DE DURACIÓN: ¿Aproximadamente 12 semanas?

PRECAUCIÓN
- Compresión prolongada
- Rangos de movimiento al completo (empezar con rangos limitados para progresar en este durante el proceso)
- Masaje transverso profundo / estiramientos acentuados
- Evaluar la respuesta al entrenamiento el día posterior para la evaluar la tolerancia al volumen realizado

Fase 3

Movimientos funcionales o ejercicios compuestos a velocidades más elevadas de cara al trabajo de la potencia y el almacenamiento de energía serán incorporados al plan de entrenamiento de 2 a 3 veces por semana mientras los demás ejercicios se mantienen. Será, aún más esencial que antes, indispensable la monotorización de la respuesta a estos entrenos. Una una notable subida de dolor y rigidez, 24h después, indicará una excesiva carga, siendo necesario un ajuste del volumen o intensidad. Durante esta fase los ejercicios ya deberían ser realizados a rango de movimiento completo y los estiramientos no serán algo a evitar. La progresión a la última fase dependerá de la tolerancia del tendón a cargas rápidas y explosivas.

Fase 4

Por último, este estadio de la rehabilitación irá enfocado a la especificidad del deporte donde los ejercicios característicos de su área seran añadidos. Será presente tanto almacenamiento como liberación de energía como ocurre en la pliometria, series o cambios de dirección. Podrán ser sustuidos por los de la fase 3 y el mantenimiento durante dos-tres días de los isotónicos es altamente recomendable de cara a la prevención. Seguir aumentando la tolerancia del tendón y su rigidez será altamente ventajoso de cara a la eficiencia y el rendimiento.

Como puntualización, estas recomendaciones estan basadas en Cardoso, T. et al, pero, a mi modo de ver, son altamente variables dependiendo el caso. La especificidad, con creatividad y cautela, podria ser mantenida durante prácticamente todo el transcurso con tal de no perder perspectiva y aumentar la adherencia al proceso.

Conclusión de la parte 3

Recapitulando, en toda rehabilitación la educación será un pilar esencial e inicial a todo desarrollo. El ejercicio será la piedra angular que permitirá las adaptaciones necesarias, pudiendo ser acompañado de terapias pasivas encaminadas al manejo del dolor.

La carga, por su parte, deberá ser vigilada durante todo momento evaluando el dolor o utilizando cuestionarios validados como el VISA, de tal manera que podamos ajustarla y mantenernos en el rango óptimo. La función final deberá ser esa luz que nos guía el camino y nos avisa donde no debemos pisar, así evitando las cargas de riesgo cuando debamos para posteriormente aumentar la tolerancia a estas de manera progresiva.

En cuanto los ejercicios, aquellos protocolos basados en la evidencia nos servirán de base y sustento pero podrán ser optimizados basándonos en la función objetivo. Finalmente, un ejemplo de rehabilitación constaria de 4 etapas donde primero descargaríamos levemente el tendón para su posterior sobrecarga progresiva y paulativa teniendo en cuenta cargas compresivas y trabajando el almacenamiento-liberación de energía en los últimos estadios de esta.

Espero que este artículo le haya sido de utilidad a alguien. Si tenéis alguna duda al respecto o quereis tanto debatir como añadir algún asunto no dudéis en ir a la sección de comentarios o contactar conmigo. En caso de haberos molado lo leeido os animo a compartir el artículo a alguien que le pueda ser de interés.

Un fortísimo abrazo y gracias por estar aquí,

Javier

Bibliografía utilizada

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Cardoso, T. B., Pizzari, T., Kinsella, R., Hope, D., & Cook, J. L. (2019). Current trends in tendinopathy management. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 33(1), 122–140. doi: 10.1016/j.berh.2019.02.001
Jull, G. A. (2015). Grieves modern musculoskeletal physiotherapy. Edinburgh: Elsevier.