Javier Picañol

Fisioterapeuta, Entrenador Personal, MSc en Investigación Traslacional

Dolor de Espalda

Parte 1: Una breve introducción al Dolor de Espalda

El 80% de la población padecerá dolor lumbar o lumbalgia, y entre un 10-40% de estos dolores se volverán crónicos, ya sea por un mal tratamiento inicial (o la ausencia de este) o por la presencia de factores de riesgo. Debemos tener en cuenta que el dolor lumbar es una entidad multidimensional, cuyo desarrollo, características y tratamiento más adecuado dependerá de muchos factores.

Modelo biomédico y modelos biopsicosocial

Antiguamente, el modelo biomédico sólo consideraba las causas biológicas como contribuyentes al dolor, es decir, si no existía ningún tejido afectado en pruebas de imagen se clasificaba el cuadro de dolor como inespecífico.

Actualmente, el modelo biopsicosocial considera la influencia de los factores biológicos (por ej. cómo se encuentra el tejido/estructura), factores psicológicos (por ej. miedo al movimiento que altere cómo se mueve la zona o genere conductas de sobreprotección/hipertono) y factores sociales (como el peligro de perder el trabajo por coger la baja médica, generando ansiedad y amplificando la percepción de ese dolor) en la experiencia dolorosa y la contribución de cada uno.

Y cuando nos referimos al dolor de espalda o lumbago, aunque creemos que la causa es siempre biológica proveniente de los tejidos, esto no ocurre realmente así. En el 90% de los casos, los dolores de espalda son no-específicos, es decir, somos incapaces de detectar la estructura específica causante del dolor. Necesitando como comentábamos, un enfoque biopsicosocial que tenga en cuenta el contexto de la persona. Solo el 1% suele ser por causas muy graves como enfermedades sistémicas, cáncer, fracturas o otros. El resto, aproximadamente el 10%, recae en la categoría de dolores específicos por diagnósticos que sí que se pueden realizar.

Problemas específicos a descartar

Este solapamiento de dolores locales y referidos convierte el dolor lumbar en una entidad de complicada valoración y diagnóstico. Incluso si la cadera no reproduce síntomas en la zona lumbar, debemos considerar que una falta de movilidad de la misma se traducirá en un aumento de la movilidad y el estrés sobre la zona lumbar, pudiendo propiciar la aparición de dolor.

Esto hace que, en todo dolor lumbar mecánico (que se reproduce o varía con el movimiento) sea necesario valorar como mínimo:

Columna lumbar.

Articulación sacroilíaca.

Cadera.

Luego, dentro de la valoración lumbar en el dolor de tipo mecánico o nociceptivo (debido a un daño o irritación de los tejidos), deberemos considerar diferentes estructuras.

Dolor discogénico (complejo vértebra-disco)

Más comúnmente reproducido con la flexión lumbar o maniobras de valsalva.
Sensación de pinchazo, escozor o sobrecarga en la zona.
Asociado a un evento traumático que suele combinar compresión, flexión y/o rotación lumbar.

Dolor facetario

Más comúnmente reproducido con la extensión, rotación o inclinación (compresión de articulaciones cigoapofisarias).
Sensación de pinchazo o bloqueo.

Inestabilidad lumbar

Más común en gente joven.
Sensación de agarrotamiento de la zona.
Dificultad para erguirse desde agachado o flexionado hacia delante.

Dolor muscular

Reproducido por la contracción muscular o el reposo mantenido que genere una falta de oxigenación en el músculo.
Asociado a esfuerzos extenuantes o posturas mantenidas.

Y así podríamos seguir y, probablemente, nos dejaríamos muchas cosas en el tintero. Por lo que en caso de padecer dolor lumbar sería recomendable que acudieses a un fisioterapeuta que valore tu cuadro de dolor y las limitaciones funcionales asociadas. Además, acudir a este tipo de profesionales sanitarios es recomendable para descartar la posibilidad de banderas rojas o patologías graves que simulen un dolor lumbar y requieran derivación médica inmediata (fracturas vertebrales, síndrome de cauda equina, tumoraciones, dolores viscerales referidos…).

A mayores, debemos considerar que hasta un 80% de los dolores lumbares se consideran inespecíficos, es decir, no existe lesión de tejidos detectable por pruebas de imagen (lo que no quiere decir que no haya irritación de los mismos). Por lo que la presencia de hallazgos en pruebas de imagen no siempre se correlaciona con la sintomatología que presentamos y, por lo tanto, no debemos hacernos pruebas de imagen a la ligera. Y lo que es más curioso aún, las lesiones discales son muy comunes en población sin dolor, ya que parecen ser “nuestras arrugas dentro del cuerpo”.

¿Qué puede hacer para tratar mi dolor? Pautas generales

Asegúrate que tu dolor lumbar no es debido a ninguna patología grave que requiera intervención médica inmediata. Para ello, probablemente tengas que acudir al menos en una ocasión a un profesional sanitario.

En caso de existir alguna lesión (hernia discal…), deberemos respetar el proceso de reparación del tejido adaptando la actividad física al estado de irritabilidad del tejido, de forma que potenciemos la recuperación y mantengamos nuestra funcionalidad lo máximo posible durante el proceso. Sé optimista, 2 de cada 3 hernias se reabsorben con tratamiento conservador.

Evita el reposo. El sedentarismo se ha visto asociado a un peor pronóstico del dolor lumbar, mientras que la realización de actividad física mejora el dolor y reduce la discapacidad provocada por el mismo. La realización de trabajo abdominal isométrico suele resultar una buena alternativa y no suele ser muy irritante, además de servir como analgésico por su liberación de opioides. A mayores el trabajo de estabilidad de core proporciona grandes beneficios a corto plazo respecto al ejercicio general (Ej.: caminar).

La realización de ejercicio físico correctamente pautado para tu estado actual puede suponer una potente herramienta para reducir el dolor y el estrés. Te recomiendo que busques la forma de adaptar tu actividad física preferida para poder seguir realizándola manteniendo controlado el dolor.

No desesperes, el proceso de recuperación de un dolor lumbar, a veces, es tan corto como 1-3 semanas o puede llevar tanto tiempo como 1 año. Pero, trata de no adoptar conductas de miedo al movimiento, ansiedad, hipervigilancia de la zona… ya que podrían empeorar tu pronóstico o acentuar tu dolor. Para ello, puedes plantearte acudir a un psicólogo para que te ayude a manejarlo.

Esto es un primer paso para ser consciente de lo que ocurre o podría ocurrir al igual que tener en mente las premisas básicas que en un principio deberíamos tener en cuenta. Sin embargo, esto es muy poco específico y poco profundo en todo lo que podemos abordar. Por ello, vamos a continuar profundizando en siguientes partes acerca de muchísimas más temáticas respecto el dolor de espalda.

Parte 2: El camino más correcto, un enfoque multidimensional

El porqué del fallo actual

Dentro del panorama medicalizado, el tratamiento de espalda se ha focalizado en un punto de vista biomédico que ha conllevado un incremento exponencial de los costes del sistema sanitario de manera paralela a un aumento de la cronicidad y disfuncionalidad de los dolores de espalda. Se ha propuesto varias causas, una de ellas la carencia de un sistema donde haya un manejo acorde a la persona, una perspectiva biopsicosocial de la que aún no disponemos en nuestra sociedad. Sin embargo, la evidencia en cuanto a los efectos de estos contribuyentes es firme, demasiado contundentes para ignorarlos.

Un razonamiento multidimensional

Mientras han surgido diversos métodos de clasificación para manejar tanta heterogeneidad dentro del dolor de espalda, muy pocos de ellos han conseguido ser validados. La mayor parte de clasificaciones son altamente criticadas, tanto por ser unidimensionales como por fallar respecto el enfoque biopsicosocial mencionado. Por lo tanto, teniendo en cuenta estas últimas características, nos surgen clasificaciones con una falta de individualización.

Como respuesta a estas limitaciones, un marco de razonamiento clínico ha sido desarrollado con miras a intentar solventarlo incorporando una visión más global del paciente de cara a identificar factores moficables y no modificables asociados a la patología de la persona. Inicialmente, evolucionó desde la clasificación de O’Sullivan donde se centraba en los mecanismos de control del movimiento. Se desarrolló hacia un modelo combinado con cuestionarios de factores de riesgo pronóstico conjunto a una examinación clínica biopsicosocial con una fuerte alianza terapéutica que acompaña todo el proceso. En cuanto este modelo, diferentes dimensiones han ido siendo publicadas.

Triage: ¿Bandera roja, patología específica o dolor no-específico?

Al inicio de toda evaluación, es necesario la clasificación del dolor de espalda para identificar a esa minoría de personas que están relacionadas con patologías serias o sistémicas que deben ser derivadas al especialista de manera inmediata (1-2%).

Después encontramos un dolor de espalda relacionado con una patología específica con (o sin) radiculopatías (5-10%). El resto, un 85-90%, recae en el dolor de espalda no-específico donde no hay patología aparente que provoque el dolor experimentado. Los contribuyentes son factores cognitivos, psicosociales, físicos y de estilo de vida.

Si bien es cierto que favores pato-anatómicos como la degeneración de disco incrementa el riesgo de sufrir dolor de espalda, también se halla con una alta prevalencia en población asintomática sin ningún tipo de molestia. Además, correlaciona pobremente con los niveles de dolor y disabilidad al igual que no tiene capacidad predictiva para futuros episodios de dolor.

Curso de la patología: ¿Dolor agudo o crónico?

Dentro de un lapso temporal, se debe diferenciar entre un dolor agudo con un claro mecanismo de lesión y un componente inflamatorio de un dolor de espalda relacionado a otros factores biopsicosociales causando sensibilización del tejido. Normalmente, el dolor de espalda es recurrente. Aquel que persiste más allá de los tiempos de curación (8-12 semanas), tanto mecanismos de dolor periféricos y centrales como pensamientos maladaptativos tal vez se hallan perpetuando ese estado de dolor.

Factores neurofisiológicos: ¿Dolor mecánico o no-mecánico?

Las características del dolor pueden diferir de mecánico a no-mecánico, reflejando diferentes mecanismos de dolor de trasfondo proveyendo importantes direcciones para una rehabilitación exitosa incluyendo, en algunos casos, farmacología. Cada vez encontramos más evidencia que ambos, tanto mecanismos centrales como periféricos están asociados con el dolor de espalda.

Por ejemplo, un dolor altamente localizado provocado de manera mecánica y relacionado con una funcionalidad y un estilo de vida mal adaptativo, resultante también de una carga excesiva del tejido, podrá estar relacionado con la nocicepción (daño) y estados inflamatorios dando signos como calor localizado e hiperalgesia a la presión.

Por otro lado, un dolor engañoso poco identificable que coexiste con comorbilidades y altos niveles de estrés estará, frecuentemente, asociado a una naturaleza no-mecánica. Además, tal vez se presenta con la ausencia de otros signos o asociado a respuestas de dolor exageradas a estímulos no dañinos reflejando una alodinia. Sin embargo, la realidad es que la mayor parte de pacientes muestran un cuadro mixto con una combinación de ambos, sensibilización periférica y central (dolor mecánico y no-mecánico).

Es importante destacar otro tipo de cambios que han sido observados conjunto el dolor de espalda en nuestro cerebro. Se ve co-existencia con pérdidas de materia gris, cambios en la corteza sensorimotora, pérdida de capacidad inhibitoria endógena y un incremento en el estado de reposo cerebral. Todos estos factores mencionados, pueden estar contribuyendo a la sensibilización del tejido al igual que alterando el control motor. La evaluación de estos, entre sanitarios, se puede llevar a cabo entendiendo los mecanismos de dolor, una examinación clínica más detallada, valoración sensorial cuantitativa y cuestionarios validados.

Factores cognitivos

Las creencias negativas e irracionales, el catastrofismo, el miedo al movimiento y la evitación son factores predictivos de disfuncionalidad y se hallan relacionades con el dolor de espalda. Muchos de estos son resultantes de la iatrogenia médica y los mensajes nocebo que se transmiten sin prestarle atención al lenguaje.

Factores psicológicos

Ansiedad y estados de humor depresivos se hallan con frecuencia asociados al dolor de espalda. Al mismo tiempo, estos factores pueden estar reforzando estrategias de manejo mal adaptativas que aumentan la sensibilización y la disfuncionalidad. También puede estar contribuyendo a una desregulación del eje hipotalamo-pituitario-adrenergico que altera el procesamiento central del dolor y la respuesta neuroinmune o neuroendocrina. Por lo tanto, dirigirnos a estos factores también es un punto esencial en el manejo de la patología.

Factores socio-culturales y laborales

Normalmente son NO-modificables pero tienen una alta influencia en las creencias sobre el dolor, en su manejo y en la carga de estrés total que recibimos, por ende, deben ser considerados cuando tratamos los problemas de espalda. La vida laboral debe ser evaluada. Se ha observado que muchas personas buscan compensación por el dolor o coger la baja por ello y es un condicionante paralelo a la patología muy potente.

Estilo de vida

Es altamente probables que estos contribuyan en un alto grado a la sensibilización periférica y central. Hay evidencia que respalda la importancia de la salud y las comorbilidades en el dolor de espalda y su gran influencia en la disabilidad y cronicidad de la condición. Por suerte, son modificables pero siguen suponiendo una gran barrera al correcto manejo de la patología que requiere atención especializada.

Factores individuales

Cuando hacemos énfasis en un modelo biopsicosocial, conlleva prestar atención al paciente en conreto. Es de vital importancia tomar en consideración los objetivos de la persona, la aceptación que esta tiene sobre su patología, las expectativas y el nivel de preparación tanto mental como física de cara al cambio que conlleva el manejo o la rehabilitación.

Normalmente, el LBP (low back pain) convive con comportamientos asociados al dolor como posturas alterada o patrones de movimiento con mal control motor. La evidencia creciente nos dice que estos comportamientos son maladaptativos y provocativos. Mientras en el corto plazo es totalmente algo normal, cuando se cronifican actúan como facilitadores. Estas maladaptaciones están comúnmente asociadas a niveles de co-contracción elevados (estabilidad excesiva) y están relaconados con un esquema corporal alterado y déficits proprioceptivos. La evidencia nos dice que podrían estar caracterizados por la presencia de discapacidad funcional y una sensibilización direccional.

Desacondicionamiento

Secundariamente al miedo y la evitación del movimiento, se crean hábitos sedentarios de cara a conseguir una disminución del dolor, actúando como un comportamiento maladaptivo. Esto conlleva a un desacondicionamiento de la persona que refuerza las maladaptaciones relacionadas con la patología. Es importante no caer en el círculo vicioso de no me muevo por que me duele – me duele por que no me muevo.

Comunicación conductual del dolor y genética

Las expresiones corporales y faciales son consideradas maladaptativas en el contexto del dolor de espalda y en los casos no-traumáticos. Se ha visto que correlaciona con el nivel de catastrofismo. De igual forma, la evidencia respecto el rol de la genética, tanto en los cambios pato-anatómicos como en la vulnerabilidad de sufrir dolor, es cada vez más creciente (infografía aquí sobre genética y dolor). Mientras los tests genéticos no están disponibles para tal, la historia familiar debería ser considerada como otro factor más, no-modificable, a tener en cuenta.

A grandes rasgos…

Este modelo más que proporcionar un sistema de clasificación rígido, provee de un marco de referencia flexible individualizado a la persona. De hecho, ningun paciente cae en una categoría fija y una no es excluyente de la otra. No es extraño que la mayoría de personas queden suspendidas entre diferentes factores, donde todos tienen un alto potencial de sensibilización, tanto periféricamente como centralmente. Algunos de ellos serán totalmente modificables mientras otros no. Se deberá considerar la contribución relativa de los diferentes factores para intervenir de la manera más eficiente posible con un pronóstico realista y un establicimiento claro de metas.

Terapia cognitivo-funcional

La terapia cognitivo-funcional (CFT) fue específicamente desarrollada para el tratamiento del dolor de espalda donde se considera que los factores provocativos son de carácter cognitivo, psicosocial, funcionales o de estilo de vida. La implementación de esta terapia está adaptada al perfil de la persona de cara a los factores de riesgo que esta presenta para prevenir, reducir o revertir los principales inductores del dolor y, por ende, la asociada disabilidad. El principal objetivo es proveer educación, entendimiento del dolor, una atención centrada en la persona, mejorar las habilidades y comportamientos de manejo, re-estructurar los pensamientos maladaptativos y creencias irracionales, mejorar el estrés, controlar el dolor vía entrenamiento funcional y cambios de hábitos de vida.

El entrenamiento funcional está basado en una clasificación de movimientos, evitando comportamientos que producen o agravan el dolor, promoviendo auto-eficacia y confianza normalizando los movimientos y retornando actividades que eran evadidas por miedo a que provocasen dolor. Este tipo de entrenamiento queda integrado en las actividades de la vida diaria de la persona, basado en preferencias individuales y graduadas de manera progresiva mientras se modifican factores laborales y de estilo de vida en caso de ser contribuyentes. Este tipo de enfoques pueden ser combinados con un manejo médico o multidisciplinar con otros sanitarios de diferentes ramas.

Echando un vistazo a las investigaciones, parece haber fiabilidad entre examinadores entrenados. La eficacia de la CFT ha sido comparada con la fisioterapia y la terapia manual demostrando potenciales efectos a largo plazo. Igualmente, es un tópico reciente y más investigación y reproducibilidad de los estudios es necesaria.

Los efectos terapéuticos de este tipo de intervenciones son más bien multidimensionales. Los análisis de los ensayos actuales muestran que la reducción del dolor, la mejora del humor y la reducción del miedo/evitación están asociados a menores niveles de disabilidad general. Datos cualitativos apoyan estas conclusiones y las personas sometidas a ello tienden a un entendimiento, manejo y control del dolor que aumentan la auto-eficacia de cara a sus objetivos de estilo y calidad de vida. Ambos, tanto efectos específicos como no específicos se hallan en el trasfondo del proceso.

Entrando en detalle, este enfoque flexible multidimensional tiene en cuenta los 4 puntos siguientes:

Cognitivo: Comprensión del dolor, re-estructuración cognitiva, desarrollo de estrategias de manejo
Funcionalidad: Entrenamiento del esquema corporal y propriocepción, trabajo en cuanto postura (no existe la ideal) y conductas del movimiento y hacer desaparecer los comportamientos maladaptativos que el dolor produce.
Integración de la función: Integrar la funcionalidad entrenada en las actividades del día a día
Estilo de vida: Modificación de los hábitos y factores de riesgo modificables que han sido identificados durante la evaluación

Una vez realizada una extensa valoración, la CFT puede ir encaminada de diferente forma a 2 marcados perfiles que pueden convivir en patrones mixtos:

CFT para reducir la sensibilización central
- Explicar el rol de los pensamientos, los aspectos psicológicos, las conductas tomadas y el estilo de vida en cuanto a la perpetuación de círculo vicioso que agrava la sensibilización central y la disfuncionalidad. Desarrollar métodos para paliar el dolor adaptativos, reducción del miedo, mindfullness, manejo del estrés y aceptación.
- Técnicas de relajación, trabajo de propriocepción, mindfulness integrado con tareas funcionales provocativas (como la flexión de columna), revertir hábitos mecánicos y/o posturales maladaptativos, exposición graduada y cambiar conductas comunicativas del dolor.
- Condicionamiento físico general de manera graduada e incrementar o promover la actividad social, laboral y en casa.
- Prestar atención a la higiene del sueño, niveles de actividad diaria, comportamientos sedentarios, dieta, uso de drogas, fumar y otros.

CFT para reducir la sensibilización periférica
- Explicar los factores relacionados con la sensibilización periférica, el porqué y cambio de creencias
- Modificar conductas funcionales maladaptativas basándonos en una clasificación del movimiento.
- Nuevos comportamientos y tareas funcionales son incorporadas en la vida diaria, deporte o trabajo, las cuales anteriormente eran reconocidas como provocativas del dolor. Ajustes ergonómicos son realizados en caso de ser necesario de cara a facilitar las nuevas tareas. Condicionamiento físico general con sobrecarga progresiva se integra cuando es apropiado.
- Cambio de factores agravantes en cuanto a estilo de vida: sedentarismo, pérdida de peso en caso de obsesidad o sobrepeso entre otros.

Ambos deberían ser integrados con un manejo médico y psicológico en caso de ser necesario.

Habilidades requeridas para implementar un modelo multidimensional

Este tipo de intervenciones requiere de habilidades específicas en diferentes áreas. La utilización de entrevistas motivacionales proporcionan una fuerte alianza terapéutica dentro de un marco biopsicosocial, identificando las barreras que impiden un cambio de comportamiento. Habilidades de diagnóstico, observacionales e interpretativas serán necesarias, al igual que el análisis funcional y de dolor de cara a determinar conductas adaptativas.

El correcto manejo de la patología pasa por una comunicación efectiva por parte del terapeuta, enseñanza de estrategias de relajación, normalizar patrones de movimiento funcionales y un cambio conductual entre otros. El constante feedback y un ritmo adecuado en la progresión del tratamiento deben ser componentes constantes del proceso.

El mayor inconveniente que nos encontramos en cuanto a su aplicación es la visión estructuralista y mecanicista del dolor de espalda, donde este es puro resultado de cuestiones de columna sin tener en cuenta la neurofisiología del dolor y la influencia de la cognición y la conducta en su percepción.

Acorde a los ensayos una media de 100 horas de entrenamiento, incluyendo manejo y evaluación, podrían ser un buen implemento para fisioterapeutas.

Parte 3: Sobre otros métodos. Enfoque McKenzie

En esta sección voy a intentar resumir los puntos claves que el “método McKenzie” (no me gusta enmarcar las cosas…) transmite conjunto la evidencia existente que avala las técnicas de diagnóstico y tratamiento que utiliza. Primero aclarar que no hay métodos cuando hablamos de razonamiento clínico, el encasillarse es de almas perdidas buscando regocijo en algún lugar.

Cuando uno tiene el conocimiento suficiente sabe que todo yace en una caja enorme de herramientas donde seleccionamos la más adecuada para el caso en concreto. Dentro de todos los métodos ultra-revolucionarios que te venden empaquetados en cursos de miles de euros, hay algo útil que poder sacar pero la gran parte es paja, relleno que se puede resumir en una palabra: fisioterapia. La realidad es que el mayor grueso de ese contenido se puede extraer volviéndo a leerte detenidamente todos los apuntes de la carrera universitaria. Ahora bien, en el mundo de la titulitis…

¿De qué se trata?

Es un método único y exclusivo para solucionar los problemas de espalda: comprame el curso ajam ajam. Fuera bromas, se basa principalmente en un método de diagnóstico y manejo de diferentes problemas musculoesqueléticos donde destaca los problemas de columna.

Dentro del contexto de dolores de columna (desde lumbar a cervical), toma protagonismo la utilización de “movimientos repetidos” mientras se monotoriza constantemente los síntomas que el paciente experimenta de cara a identificar el detonante de las molestias y clasificar a los pacientes dentro de subcategorías mecánicas. Estas abarcan las subsiguientes:

Disfunción articular
- Dolor localizado e intermitente
- No hay una reducción rápida o abolición de los síntomas
- No hay síntomas periféricos
- Hay un patrón de movimiento restrictivo y reproducirlo en el último rango de movimiento reproduce los síntomas
Disfunción contráctil
- Dolor intermitente
- Síntomas reproducidos con movimiento resistido
- A veces el movimiento activo también causa síntomas
Síndrome “postural”
- Dolor local e intermitente
- Dolor con carga estática
- Abolición del dolor con correción postural
- No hay dolor con movimientos repetidos
- No hay pérdida de Rango de movimiento
- No hay dolor durante el movimiento
Derangement
- Centralización del dolor o abolición progresiva con carga terapéutica
- Cada repetición disminuye el dolor hasta que desaparece
- Los cambios en el dolor permanecen a mejor
- Incrementa el rango de movimiento entre otros
Otros (que no entran en problemas mecánicos)
- Estenosis espinal
  - Dolor en la extensión, síntomas en las piernas durante el caminar, extensión sostenida causa dolor en las piernas
- Mecánico inconclusivo
  - No hay obstrucción en el movimiento pero las respuestas a las cargas terapéuticas son inconsistentes
- Articulación sacroiliaca
  - 3 o más positivos en tests provocativos de la articulación sacroiliaca
- Dolor crónico
  - Dolor persistente y difuso que agrava con cualquier actividad
  - Comportamiento de dolor exagerado
  - Creencias irracionales y actitudes negativas ante el dolor
- Espondilolistesis
  - Empeora con la carga estática
  - Frecuentemente relacionado con una lesión deportiva en el pasado

No voy a entrar en temas de si la clasificación carece de evidencia real y sustancia teórica suficiente más allá de lo hipotético, pero, personalmente, opino que muchas de las categorías se solapan unas a otras y muchos cuadros presentan combinaciones de varias. Esto nos hace ver que no hay categorías fijas y pone en tela de juicio la nominalización utilizada para describirlas.

Evaluación

El método McKenzie defiende que la evaluación empieza por un abordaje completo (como deberían ser todas las evaluaciones iniciales…) donde se comprende todo el historial conjunto preguntas sobre el caso en concreto. En cuanto a evaluación física, empieza por la observación de la postura y si esta afecta a la sintomatología. Después de ello, se realizan movimientos únicos de flexión, extension y flexión lateral mientras se anota cualquier sensación de dolor que pueda ocurrir. Las mediciones de base que se han obtenido tanto de la evaluación subjetiva inicial como la física posterior, serán utilizadas de cara a juzgar la respuesta al manejo utilizado como tratamiento.

La peculiar característica de este método, es la utilización de los movimientos repetidos. Diferentes patrones pueden ser elegidos tanto en supino como de pie, generalmente se escogerán los que ocurren en un plano sagital, especialmente la extensión. Normalmente se utilizan 4-5 series de unas 10 repeticiones para determinar la respuesta.

Flexión en supino

Extensión de pie

Flexión lateral

Métodos repetidos

Antes de empezar con estos, el estado de la síntomatologia debe estar evaluada previamente para monotorizar la respuesta después de cada serie de movimientos. Inicialmente, la valoración y el “diagnóstico mecánico” estarán basados en estas series de ejercicios pero el manejo estará abierto a progresiones para aumentar el estímulo de manera paulativa:

Paciente hasta el Rango De Movimiento posible
Paciente fuerza el Rango de Movimiento con presión
Paciente fuerza el Rango de Movimiento con presión del fisioterapeuta
Mobilizaciones del fisioterapeuta

Frecuentemente, la valoración de los métodos repetidos se realiza de pie pero encontramos alternativas en supino entre otros.

Diferentes ejercicios según la filosofía McKenzie

Evidencia Existente

Una revisión sistemática de 48 estudios, concluyó que la mayoría de procedimientos para el dolor de espalda no-específico poseían una fiabilidad limitada. Tomando de límite un coeficiente de 0.85 de ICC, la mayor parte demonstraban evidencia conflictiva o suficiente evidencia como para demostrar baja fiabilidad. Si se utilizaba un límite menor de 0,70, que todavía se considera como un buen coeficiente, solamente el procedimiento de la respuesta de dolor a los movimientos repetidos demostró moderada evidencia de cara a una buena fiabilidad.

Respuestas de dolor a los movimientos repetitivos para evaluar la preferencia de dirección y la centralización, demostró niveles razonablemente buenos y, por ende, un método que podría ser válido de cara a determinar las estrategias de manejo. El estudió que mostró valores del coeficiente kappa reducidos, también utilizó terapeutas poco experimentados en la clasificación.

De igual forma, diversas encuestas se han realizado, involucrando a más 1.500 sujetos para clasificar los síndromes mecánicos. Para la columna lumbar, la categoría más común es la de derangement, que conlleva hasta un 67-75% de los casos.

Derangement: 67-75%
- Extensión 70%
- Flexión 6%
- Movimientos laterales 24%
Disfunciones: 4-6%
Síndrome postural: 0-1%
Otros: 0-18%

Los tratamientos direccionales para los derangement, muestran estadísticas similares, llevándose el protagonismo la extensión seguida de los movimientos laterales. Estos datos se han reunido de diferentes sitios geográficos al igual que con diversos métodos mostrando bastante consistencia. El 80%, incluso más, fueron clasificados en uno de estos síndromes mecánicos. De hecho, dentro de estos subgrupos de clasificación mecánica, hallamos evidencia en cuanto al valor pronóstico de la centralización y la preferiencia direccional.

Tal vez, dentro del grupo de dolor de espalda no-específico deberíamos tomar en cuenta una clasificación más amplia en subgrupos acorde a algunas de las categorías aquí ya mencionadas.

Evidencia sobre el pronóstico

Primero debemos diferenciar los efectos del manejo seleccionado a la mera historia natural de la patología. El fenómeno de centralización o la preferencia direccional, demostrada tras los movimientos repetitivos no equivale a la intermitencia con la cual el dolor distal viene y va en los episodios de dolor de espalda. Mientras uno es inducido clínicamente, el otro es simplemente la naturalidad con la cual se comporta la patología.

La definición de centralización nos viene a transmitir la abolición del dolor distal (de pierna normalmente) en respuesta a la carga terapéutica. Una revisión sistemática de 22 artículos científicos, evaluó el valor pronóstico de este tipo de procedimientos. La única evidencia existente en la examinación fue los cambios de la localización del dolor y/o intensidad con los movimientos espinales repetitivos.

“We found no association between most symptom responses and clinical outcomes. Only for changes in pain location and/or intensity with repeated spinal movement testing or as a response to treatment did the data provide support for use of symptom response to inform management” (Angeliki G Cohorti et al, 2009)

Otra revisión sistemática más reciente, donde revisaban 54 artículos en cuanto la centralización y 8 para la preferencia direccional, observaron una prevalencia de la centralización de un 44% en 4745 pacientes con una frecuencia mayor en aquellos casos agudos (74%) que sub-agudos o crónicos (42%). La prevalencia de la preferencia direccional fue del 70% en 2.368 pacientes. Es decir, que estos dos fenómenos frecuentes encontrarlos clínicamente.

De 23 estudios investigando la validez pronostica de la centralización, 21 demostraron un efecto positivo en aquellos pacientes con centralización. Para ambos fenómenos, tanto la centralización como la preferencia direccional, siete de ocho estudios proveían de evidencia a favor en cuanto los efectos modificadores de la sintomatología. Esto nos deja en que hay ciertos procedimientos popularizados por McKenzie avalados por algo de evidencia.

“Findings of centralization or directional preference at baseline would appear to be useful indicators of management strategies and prognosis, and therefore warrant further investigation” (Stephen May et al, 2013)

Manejo

Según la metodología compartida por McKenzie, lo que el razonamiento clínico nos indicaría, la clasificación determinará como manejamos el dolor de espalda. Siguiendo sus premisas, estas serían las siguientes:

Derangement: El paciente debería llevar a cabo ejercicios cada 2-3 horas que centralizaran, disminuyeran o, directamente, abolieran los síntomas. De igual forma, debería evitar aquellas direcciones o posiciones que de manera sostenida provocan la sintomatología. Por ejemplo, alguien que responde a la extensión debería interrumpir estar sentado durante mucho tiempo, levantándose y estirando hacia atrás.

Exercises to Combat Lower Back Pain | Lower Back Exercises | — Estiramiento propuesto para interrumpir posiciones sostenidas a lo largo del tiempo

Disfunciones: El paciente debería realizar ejercicios que reproduzcan sus síntomas cada 2 o 3 horas pero que no les dejen doloridos posteriormente. Es decir, debe causar/reproducir la molestia en el momento pero sin que ello te provoque dolor después de la realización. Es necesario reivindicar la necesidad de realizarlos día a día y esperar un mínimo lapso de tiempo para observar mejorías (semanas).
“Síndromes posturales”: El paciente deberá interrumpir su postura regular de manera frecuente.

El manejo, estará altamente relacionado con el proceso de evaluación inicial. A rasgos generales, se prescribirá 1 solo ejercicio para realizar regularmente con el razonamiento correcto y el porqué con una individualización a la persona constante. Aunque el terapeuta será el guía y el asesor, el paciente es el principal protagonista en cuanto a su recuperación. Los sanitarios proporcionan la educación y las herramientas necesarias para que la persona aprenda a manejar su patología por sí solo.

Evidencia sobre el manejo

En cuanto al manejo, disponemos de varias revisiones sistemáticas con diferente números de ensayos aleatorizados de calidad decente. Parece ser que la mayoría concluyen que lo comentado en el presente artículo podría proveer ciertos beneficios extra a corto plazo. Tal vez, otra herramienta más a tener en cuenta cuando hablamos de dolor de espalda mecánico.

¿Qué hay de los "otros"? ¿Los "no mecánicos"?

Como sabemos, no todos los pacientes pueden ser reconocidos y clasificados en un síndrome mecánico y la habilidad de un correcto diagnóstico de la categoría dependrá de la experiencia del terapeuta. Para que nos hagamos una idea, en una encuesta de 607 pacientes, 101 fueron clasificados como “otros” (17%). Entre ellos de la siguiente manera:

Mecánico inconclusivo (6%)
Dolor crónico (<4%)
Post-cirugía (<2%)
Banderas rojas (estenosis, espondilostesis…)(1%)

Como vemos es un % reducido pero aún así es esencial tener las habilidades suficientes para identificar estos casos y poder derivarlos en caso de ser necesario.

Aplicación del método en la columna cervical

Los mismos principios en cuanto a columna lumbar, se aplican a región cervical y torácica. La distinción a tener en cuenta es la capacidad de protracción y retracción que hallamos en esta área. La retracción involucra el rango final de la extenón cervical alta y una flexión de la región cervical inferior. En el caso de la retracción, hallamos un final de rango en la flexión de la región superior cervical y una extensión en la región inferior cervical.

La protracción, como suele ser una postura comúnmente adoptada, es asumida como una postura provocadora de los síntomas. No voy a entrar en si la postura es realmente algo esencial a tener en cuenta, solamente mencionar que si la modificación de ella ayuda a la sintomatología, es un factor más que nos puede contribuir.

Los movimiento repetitivos son realizados normalmente sentados, pero en casos muy severos o agudos, necesitan ser llevados a cabo tumbados. Para facilitar y volver a ganar la extensión, las tracciones parece ser que podrían ayudar. En cuanto al plano fronta, la flexión lateral y la rotación también son importantes. De manera teórica, la flexión lateral asociada a problemas cervicales inferiores y las rotaciones a problemas cervicales superiores.

A ser sinceros, hay mucha menos literatura científica relevante en cuanto la región cervical a comparación de la lumbar. No obstante, parece ser que el derangement y la centralización también podrían estar presentes. (Link 1)(Link 2)

Conclusión de la parte de McKenzie

Durante el proceso de valoración del dolor de espalda, las premisas del diagnóstico mecánico de McKenzie podrían tener su cabida al igual que el tratamiento propuesto en base de los fenómenos de centralización y dirección preferencial. Aquellos con patologías severas deben ser derivados inmediatamente al especialista. La base de investigación en cuanto al diagnóstico mecánico podría ser suficiente para avalarlo pero debe continuar creciendo y los estudios han de ser reproducibles.