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Las V√©rtebras NO se RECOLOCAN – ¬ŅPor qu√© la Terapia Manual podr√≠a aliviar el dolor?

Aunque a nivel subjetivo tenemos una clara tendencia a sobrevalorar los efectos de la terapia manual c√≥mo el masaje, las movilizaciones pasivas o las manipulaciones espinales, las revisiones sistem√°ticas muestran que este tipo de tratamientos poseen unos efectos m√°s bien peque√Īos y modestos.

Durante todos estos a√Īos, sus efectos han sido ampliamente justificados por mecanismos mecanicistas y biomec√°nicos. Cuando hablamos de terapia manual, se suele ubicar en el centro razonamientos que giran alrededor de liberaci√≥n de fascias y adherencias, terapias descontracturantes, alineaci√≥n de las v√©rtebras y, a fin de cuentas, cambios estructurales en la persona que conllevan alivio de dolor.

Lamentablemente, nada de esto ha sido demostrado y las reducciones de dolor no parecen venir mediadas por estas justificaciones tan populares. Por este mismo motivo, se precisa de un modelo teórico que nos ayude a comprender los mecanismos por los cuales la terapia manual parece reducir el dolor de cara a optimizar tanto el ámbito clínico como el científico.

Hallazgos y curiosidades tras la terapia manual

Hoy en día, por todo el constructo teórico que poseemos a las espaldas conjunto los avances de la neurociencia, sabemos que el alivio de dolor de la terapia manual viene mediado principalmente por aspectos neurofisiológicos. El estímulo mecánico que la terapia manual ofrece, conlleva respuestas neurofisiológicas tanto a nivel del sistema nervioso periférico como central, responsables de la potencial inhibición del dolor que podemos encontrarnos.

Inespecificidad en la reducción del dolor

Solemos caer en la creencia de que los resultados que conseguimos son específicos en cuanto la terapia aplicada. Sin embargo, observamos como los cambios en la sensibilidad del dolor se presentan tanto en el sitio de aplicación como en áreas lejanas donde tuvo lugar la técnica en cuestión. Estos efectos que encontramos de manera reiterada, demuestran la implicación de efectos a nivel del sistema nervioso central.

Sumación Temporal

La terapia manual parece atenuar procesos como la sumación temporal que se encarga de incrementar la sensibilidad al dolor en respuesta a estímulos nocivos repetidos incrementando la excitabilidad del cuerno dorsal de la médula espinal reflejando un mecanismo facilitador del dolor.

Dolor evocado por movimiento y alteraciones en fMRI

El dolor evocado por el movimiento también parece reducirse a corto plazo justo después de la aplicación de la terapia manual. Sin embargo, hemos de decir que es una alternativa a considerar. Ya que el dolor evocado por el movimiento difiere de aquél que es espontáneo o se asocia con el reposo. De hecho, este posee una mayor asociación con el declive de la funcionalidad y el empeoramiento de la calidad de vida.

A su vez, los avances en neurociencia han permitido observar las alteraciones que vemos en resonancias magnéticas funcionales justo después de la aplicación de la terapia manual. Por ejemplo, sujetos que recibieron manipulaciones torácicas presentaban una hipoalgesia asociada con una reducción en la actividad del área somatosensorial, la corteza cingulada anterior, el cerebelo y la ínsula.

Modelo de Bialosky y colaboradores

A ra√≠z de lo mencionado anteriormente y todos los hallazgos que encontramos hoy en d√≠a en relaci√≥n a la terapia manual y la inhibici√≥n del dolor, Bialosky propuso un modulo te√≥rico que pudiera servirnos como gu√≠a para comprender los mecanismos detr√°s de este tipo de tratamientos. No obstante, se ha de mencionar que estas hip√≥tesis intentan explicar el simple hecho de la reducci√≥n del dolor y no la efectividad cl√≠nica en su plenitud, ya que esta √ļltima ser√° un constructo totalmente distinto.

Para explicar este marco, simplificó y revisó su modelo anterior presentándolo como un todo compuesto de 3 zonas que representan contextos algo distintos que iremos viendo a lo largo de esta entrada:

  • Zona I: Terapeuta, est√≠mulo mec√°nico de la propia terapia, tejido que recibe la terapia, paciente y el propio contexto
  • Zona II: Respuestas del Sistema Nervioso del Paciente
  • Zona III: Inhibici√≥n del dolor y resultados cl√≠nicos

Zona I del Modelo

Pensamos que la inhibici√≥n del dolor provendr√° directamente y √ļnicamente de las haza√Īas del terapeuta. Sin embargo, sabemos hoy en d√≠a que esta modulaci√≥n del dolor vendr√° condicionada tanto mecanismos arriba-abajo como abajo-arriba. En otras palabras, no solamente el efecto mec√°nico de la terapia tendr√° efecto sobre el dolor sino tambi√©n el mismo contexto en el que se presente, el mensaje que acompa√Īe a la terapia, las expectativas de la persona, sus creencias y experiencias previas e incluso la relaci√≥n y confianza entre el terapeuta-paciente.

Zona II del Modelo

Estas respuestas de hipoalgesia elicitadas por la zona 1, vienen dadas por mecanismos relacionados pero distintos y voy a intentar dar una imagen concisa y no demasiada complicada de ellos.

Por un lado, esta hipoalgesia viene dada por un potencial aumento de la actividad del sistema nervioso simpat√©tico con una atenuaci√≥n de la sumaci√≥n temporal que act√ļa como facilitadora del dolor. Este √ļltimo mecanismo viene mediado principalmente por la materia gris con hallazgos que encontramos en el cuerno de la asta dorsal.

En cuanto a mecanismos periféricos, podemos observar una reducción de las citoquinas presentes con cambios en los niveles basales de serotonina, canabinoides y betaendorfinas.

A nivel de medula espinal, la estimulaci√≥n de los propioceptores a nivel perif√©rico se asocia con una inhibici√≥n del dolor en el asta dorsal conjunto ciertas respuestas neuromusculares. Estos hallazgos se explican, en parte, por la teor√≠a de las compuertas donde los est√≠mulos ascendentes pueden hacer decrecer las se√Īales de dolor. Por esta misma raz√≥n, cuando nos damos un golpe en la rodilla nos acariciamos la piel m√°s superficial. Para intentar competir con est√≠mulos sensoriales, rebajando la experiencia √ļltima de dolor.

Por √ļltimo, y no menos importantes, encontramos mecanismos a nivel supraespinal. El efecto placebo y los factores psicosociales juegan un papel importante tanto en el procesamiento final como en los mecanismos inhibitorios descendentes gracias al sistema opioideo y a las alteraciones en la producci√≥n de dopamina.

Zona III del Modelo

Dentro de la zona 3 del modelo, encontramos el resultado final de toda la interacci√≥n de los procesos de la zona 2: la inhibici√≥n del dolor. A pesar de que la conclusi√≥n final es sentir menos dolor, este resultado viene dado tanto de estimular la inhibici√≥n descendente como disminuir la procesos de facilitaci√≥n y/o sensibilidad al dolor. Sin embargo, el manejo del dolor no ser√° todo en los resultados cl√≠nicos. Como coment√© en anterioridad, ser√° un constructo totalmente distinto donde el dolor ser√° esencial pero ni mucho menos el √ļnico protagonista.

Recapitulando ūüôā

La terapia manual dista de reducir el dolor por cambios puramente biomec√°nicos y estructuralistas. Es decir, los masajes no descontracturan y las manipulaciones no recolocan. Sin embargo, dada la falta de un buen marco te√≥rico que nos acompa√Īe como mensaje, debemos investigar y proponer una teor√≠a, a expensas de mejoras, que pueda facilitar tanto la pr√°ctica cl√≠nica como la investigaci√≥n. Para ello Bialosky actualiz√≥ su modelo te√≥rico donde explica la modulaci√≥n del dolor por una interacci√≥n entre distintos mecanismos que empiezan desde el paciente y el terapeuta hasta todas las alteraciones que se pueden dar a nivel neurofisiol√≥gico concluyendo en una reducci√≥n del dolor por distintas v√≠as.

Infografías Resumen

Bibliografía

Bialosky, J. E., Beneciuk, J. M., Bishop, M. D., Coronado, R. A., Penza, C. W., Simon, C. B., & George, S. Z. (2018). Unraveling the Mechanisms of Manual Therapy: Modeling an Approach. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy48(1), 8‚Äď18. https://doi.org/10.2519/jospt.2018.7476

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