Aunque a nivel subjetivo tenemos una clara tendencia a sobrevalorar los efectos de la terapia manual cómo el masaje, las movilizaciones pasivas o las manipulaciones espinales, las revisiones sistemáticas muestran que este tipo de tratamientos poseen unos efectos más bien pequeños y modestos.

Durante todos estos años, sus efectos han sido ampliamente justificados por mecanismos mecanicistas y biomecánicos. Cuando hablamos de terapia manual, se suele ubicar en el centro razonamientos que giran alrededor de liberación de fascias y adherencias, terapias descontracturantes, alineación de las vértebras y, a fin de cuentas, cambios estructurales en la persona que conllevan alivio de dolor.

Lamentablemente, nada de esto ha sido demostrado y las reducciones de dolor no parecen venir mediadas por estas justificaciones tan populares. Por este mismo motivo, se precisa de un modelo teórico que nos ayude a comprender los mecanismos por los cuales la terapia manual parece reducir el dolor de cara a optimizar tanto el ámbito clínico como el científico.

Hallazgos y curiosidades tras la terapia manual

Hoy en día, por todo el constructo teórico que poseemos a las espaldas conjunto los avances de la neurociencia, sabemos que el alivio de dolor de la terapia manual viene mediado principalmente por aspectos neurofisiológicos. El estímulo mecánico que la terapia manual ofrece, conlleva respuestas neurofisiológicas tanto a nivel del sistema nervioso periférico como central, responsables de la potencial inhibición del dolor que podemos encontrarnos.

Inespecificidad en la reducción del dolor

Solemos caer en la creencia de que los resultados que conseguimos son específicos en cuanto la terapia aplicada. Sin embargo, observamos como los cambios en la sensibilidad del dolor se presentan tanto en el sitio de aplicación como en áreas lejanas donde tuvo lugar la técnica en cuestión. Estos efectos que encontramos de manera reiterada, demuestran la implicación de efectos a nivel del sistema nervioso central.

Sumación Temporal

La terapia manual parece atenuar procesos como la sumación temporal que se encarga de incrementar la sensibilidad al dolor en respuesta a estímulos nocivos repetidos incrementando la excitabilidad del cuerno dorsal de la médula espinal reflejando un mecanismo facilitador del dolor.

Dolor evocado por movimiento y alteraciones en fMRI

El dolor evocado por el movimiento también parece reducirse a corto plazo justo después de la aplicación de la terapia manual. Sin embargo, hemos de decir que es una alternativa a considerar. Ya que el dolor evocado por el movimiento difiere de aquél que es espontáneo o se asocia con el reposo. De hecho, este posee una mayor asociación con el declive de la funcionalidad y el empeoramiento de la calidad de vida.

A su vez, los avances en neurociencia han permitido observar las alteraciones que vemos en resonancias magnéticas funcionales justo después de la aplicación de la terapia manual. Por ejemplo, sujetos que recibieron manipulaciones torácicas presentaban una hipoalgesia asociada con una reducción en la actividad del área somatosensorial, la corteza cingulada anterior, el cerebelo y la ínsula.

Modelo de Bialosky y colaboradores

A raíz de lo mencionado anteriormente y todos los hallazgos que encontramos hoy en día en relación a la terapia manual y la inhibición del dolor, Bialosky propuso un modulo teórico que pudiera servirnos como guía para comprender los mecanismos detrás de este tipo de tratamientos. No obstante, se ha de mencionar que estas hipótesis intentan explicar el simple hecho de la reducción del dolor y no la efectividad clínica en su plenitud, ya que esta última será un constructo totalmente distinto.

Para explicar este marco, simplificó y revisó su modelo anterior presentándolo como un todo compuesto de 3 zonas que representan contextos algo distintos que iremos viendo a lo largo de esta entrada:

• Zona I: Terapeuta, estímulo mecánico de la propia terapia, tejido que recibe la terapia, paciente y el propio contexto

• Zona II: Respuestas del Sistema Nervioso del Paciente

• Zona III: Inhibición del dolor y resultados clínicos

Zona I del Modelo

Pensamos que la inhibición del dolor provendrá directamente y únicamente de las hazañas del terapeuta. Sin embargo, sabemos hoy en día que esta modulación del dolor vendrá condicionada tanto mecanismos arriba-abajo como abajo-arriba. En otras palabras, no solamente el efecto mecánico de la terapia tendrá efecto sobre el dolor sino también el mismo contexto en el que se presente, el mensaje que acompañe a la terapia, las expectativas de la persona, sus creencias y experiencias previas e incluso la relación y confianza entre el terapeuta-paciente.

Zona II del Modelo

Estas respuestas de hipoalgesia elicitadas por la zona 1, vienen dadas por mecanismos relacionados pero distintos y voy a intentar dar una imagen concisa y no demasiada complicada de ellos.

Por un lado, esta hipoalgesia viene dada por un potencial aumento de la actividad del sistema nervioso simpatético con una atenuación de la sumación temporal que actúa como facilitadora del dolor. Este último mecanismo viene mediado principalmente por la materia gris con hallazgos que encontramos en el cuerno de la asta dorsal.

En cuanto a mecanismos periféricos, podemos observar una reducción de las citoquinas presentes con cambios en los niveles basales de serotonina, canabinoides y betaendorfinas.

A nivel de medula espinal, la estimulación de los propioceptores a nivel periférico se asocia con una inhibición del dolor en el asta dorsal conjunto ciertas respuestas neuromusculares. Estos hallazgos se explican, en parte, por la teoría de las compuertas donde los estímulos ascendentes pueden hacer decrecer las señales de dolor. Por esta misma razón, cuando nos damos un golpe en la rodilla nos acariciamos la piel más superficial. Para intentar competir con estímulos sensoriales, rebajando la experiencia última de dolor.

Por último, y no menos importantes, encontramos mecanismos a nivel supraespinal. El efecto placebo y los factores psicosociales juegan un papel importante tanto en el procesamiento final como en los mecanismos inhibitorios descendentes gracias al sistema opioideo y a las alteraciones en la producción de dopamina.

Zona III del Modelo

Dentro de la zona 3 del modelo, encontramos el resultado final de toda la interacción de los procesos de la zona 2: la inhibición del dolor. A pesar de que la conclusión final es sentir menos dolor, este resultado viene dado tanto de estimular la inhibición descendente como disminuir la procesos de facilitación y/o sensibilidad al dolor. Sin embargo, el manejo del dolor no será todo en los resultados clínicos. Como comenté en anterioridad, será un constructo totalmente distinto donde el dolor será esencial pero ni mucho menos el único protagonista.

Recapitulando 🙂

La terapia manual dista de reducir el dolor por cambios puramente biomecánicos y estructuralistas. Es decir, los masajes no descontracturan y las manipulaciones no recolocan. Sin embargo, dada la falta de un buen marco teórico que nos acompañe como mensaje, debemos investigar y proponer una teoría, a expensas de mejoras, que pueda facilitar tanto la práctica clínica como la investigación. Para ello Bialosky actualizó su modelo teórico donde explica la modulación del dolor por una interacción entre distintos mecanismos que empiezan desde el paciente y el terapeuta hasta todas las alteraciones que se pueden dar a nivel neurofisiológico concluyendo en una reducción del dolor por distintas vías.

Infografías Resumen

Bibliografía

Bialosky, J. E., Beneciuk, J. M., Bishop, M. D., Coronado, R. A., Penza, C. W., Simon, C. B., & George, S. Z. (2018). Unraveling the Mechanisms of Manual Therapy: Modeling an Approach. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 48(1), 8–18. https://doi.org/10.2519/jospt.2018.7476